Het ATHENA cohort bestaat 20 jaar. Het Aids Therapy Evaluation
in the Netherlands cohort, wat in 1998 begon als een driejarig project, heeft in twee decennia ontwikkelingen doorgemaakt die grote gevolgen hebben gehad voor alle betrokkenen, zoals mensen die leven met hiv, hiv-behandelaren, hiv-verpleegkundigen en medewerkers van Stichting HIV Monitoring (SHM), welke het cohort beheert. Een terugblik met een aantal betrokken van toen en nu.
‘We verzamelden alles op papier, schreven alle gegevens over uit de statussen die voortdurend heen en weer werden gesleept’, schetst Yolanda Ruijs-Tiggelman de beginsituatie van ATHENA. Begin 1999 begon ze als dataverzamelaar bij het project. ‘Niet meer voor te stellen dat we op dat kleine kamertje in het AMC zaten’, vult collega Lia Veenenberg-Benschop aan. Beiden hebben een dienstverband bij SHM van bijna 20 jaar.
ATHENA was het gevolg van een revolutionaire ontwikkeling op het gebied van hiv-behandeling. In 1996 waren tijdens het internationale aids congres in Vancouver de eerste resultaten gepresenteerd van het gebruik van tripeltherapie. ‘Nieuw was dat de therapie in totaal drie middelen uit twee klassen combineerde, dat bleek voldoende te zijn om het selecteren van resistentie te voorkomen en een blijvend onderdrukte viral load te bereiken’, zegt Peter Reiss, hoogleraar Inwendige Geneeskunde bij Amsterdam UMC, locatie AMC, en directeur van SHM. ‘Het was een wezenlijke doorbraak, ik zag het in de kliniek: mensen die normaliter dood zouden gaan, bleven in leven.’
Om de tripeltherapie in Nederland in de praktijk te kunnen brengen, heeft toenmalig minister van Volksgezondheid, Els Borst, ervoor gezorgd dat mensen die leefden met hiv versneld toegang kregen tot deze nieuwe tripeltherapie, maar ze wilde wel dat er tegelijkertijd goed gekeken werd naar de impact hiervan. Hiertoe werd het ATHENA cohort opgezet. Eén van de mensen die ervoor hebben gezorgd dat het project van de grond kwam, is Frank de Wolf, hoogleraar aan Imperial College Londen en voormalig directeur van SHM. ‘We wilden een systeem ontwikkelen waarmee je kon voorspellen wanneer je met behandeling moest beginnen en we probeerden daarvoor voldoende data bij elkaar te krijgen. Tweede doel was om ervoor te zorgen dat je kon meten of mensen inderdaad goed reageerden op behandeling.’ Samen met Joep Lange heeft De Wolf het ATHENA cohort georganiseerd en in de zomer van 1998 ging het project van start.
Niet onbelangrijk was het aandeel van de mensen om wie het ging, de “community”. De Wolf: ‘Die jongens waren jong en weliswaar geïnfecteerd, maar nog steeds gezond en konden heel veel bewerkstelligen. Ze waren goed georganiseerd, wisten precies wat ze wilden en dat hielp enorm om stappen te maken. Dat kom je niet vaak meer tegen.’
Al snel werd de enorme verbetering voor patiënten zichtbaar en kregen mensen weer een toekomstperspectief. Maar ook werd vrij snel duidelijk dat het volhouden van deze nieuwe behandeling geen sinecure was. ‘Mensen moesten heel veel pillen slikken en meerdere keren per dag’, vertelt Reiss. ‘Ook kwamen er nieuwe bijwerkingen aan het licht, zoals een veranderend uiterlijk met een verlies van onderhuids vet in armen, benen en het gezicht, en juist toename van vet op andere plaatsen (lipodystrofi e), wat verdere stigmatisering met zich mee bracht. Mede daarom was
het belangrijk om erachter te komen hoe dit kwam.’ Hoewel in eerste instantie werd gedacht dat het door de nieuwe medicamenten kwam, bleek het vooral te komen door de oude middelen als d4T en AZT.
Het ATHENA cohort maakte in drie jaar duidelijk dat de nieuwe tripel therapie levensreddend was, maar dat zaken als resistentieontwikkeling en bijwerkingen blijvend aandacht moesten krijgen. Er was dus behoefte aan een structuur om gegevens te kunnen blijven verzamelen en hiervoor werd SHM opgericht om het cohort te beheren. De waarde daarvan heeft zich daarna op allerlei manieren bewezen. Dit beaamt Nienke Langebeek, hiv-verpleegkundig specialist in Rijnstate: ‘In de praktijk constateerden we vaak al bijwerkingen. Door de verzameling van gegevens werden deze ook duidelijk en was het ATHENA cohort een goede informatiebron.’
Ard van Sighem, senior onderzoeker bij SHM: ‘Rond 2005 hebben we bijvoorbeeld voor het Verbond van Verzekeraars onderzoek gedaan om te kijken of dankzij de nieuwe behandelingen een levensverzekering voor mensen die leven met hiv te betalen was en dat bleek zo te zijn. Dat was iets tastbaars, met grote maatschappelijke impact en kon alleen omdat SHM en het ATHENA cohort er waren.’
Dankzij het succes van de tripeltherapie bleven mensen met hiv leven, werden zij ouder en kregen zij meer last van ouderdomsziekten zoals bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. Er speelden vragen in hoeverre de hiv-remmers daaraan bijdroegen. Om die vraag te beantwoorden is bijvoorbeeld de succesvolle D:A:D
studie (Data collection on Adverse effects of anti-HIV Drugs) opgezet waaraan ATHENA/SHM belangrijk heeft bijgedragen. De informatie die de D:A:D studie heeft opgeleverd, heeft inmiddels diverse keren behandelrichtlijnen beïnvloed.
Een van de mensen die ook vrijwel vanaf het begin bij ATHENA betrokken is geweest, is Sima Zaheri, inmiddels adjunct directeur van SHM. Tijdens het ATHENA cohort werkte ze als datamonitor, bij SHM ging ze werken om de datakwaliteits-unit en -procedures op te zetten. ‘ATHENA is geboren vanuit de noodzaak om de zorg voor mensen die leven met hiv te optimaliseren’, vertelt Zaheri. ‘Iedereen voelde de urgentie en dus moesten de data goed en betrouwbaar zijn. Immers, met die data wordt onderzoek gedaan dat direct van belang is voor de zorg.
Die betrokkenheid was voelbaar, mensen waren zo gemotiveerd.'
Een van de eerste grote projecten van SHM was de overgang naar het data-invoersysteem Oracle Clinical, wat voor een gecentraliseerde database zou zorgen. Samen met de Clinical Research Unit (IT afdeling) van het AMC werd binnen Oracle Clinical een module gebouwd die geschikt was voor de SHM dataverzameling. Daarvóór werden de verzamelde gegevens nog decentraal opgeslagen. Zaheri: ‘Dat was een drama voor de kwaliteit, want als er bijvoorbeeld een code bijkwam voor een nieuwe medicatie, dan werd dat op cd-rom gezet en moest je het hele land door om dit op alle computers te installeren. En dan ging er weleens wat mis, waardoor je ziekenhuizen had die met een verouderde versie werkten.’
Yolanda Ruijs zag ook de voordelen van de centralisering. ‘Je kunt het je bijna niet meer voorstellen, vroeger reed ik heel Nederland door om de clinical report forms op te halen zodat ze bij ons op kantoor ingevoerd konden worden. Alles was gecodeerd, maar toch.’ Wat bij ATHENA aanvankelijk decentraal op papier gebeurde, dankzij de digitalisering werden alle gegevens - eerst nog decentraal in de ziekenhuizen opgeslagen – uiteindelijk centraal bewaard.
Vanaf het prille begin is ATHENA en later SHM betrokken geweest bij internationale samenwerkingen tussen cohorten. Ferdinand Wit (hiv-behandelaar bij het Amsterdam UMC, locatie AMC en senior onderzoeker bij SHM) : ‘We hebben altijd meegedaan om zodoende de vragen waar geen enkel cohort afzonderlijk de power voor heeft, toch te kunnen beantwoorden door data samen te voegen.’ Mede vanwege de landelijke dekking
springen de data van ATHENA eruit. ‘Als je iets wilt weten over hoe het gaat met de hiv epidemie in Nederland of over bepaalde facetten ervan, dan hoef je geen steekproef te nemen of een schatting te doen. Je kan data van vrijwel alle behandelde patiënten in kaart brengen, dat is heel luxe’, aldus Wit.
Ook De Wolf en Reiss spreken van een unieke setting in Nederland. ‘Internationaal gezien was het bijna een jaloersmakende situatie, iedereen vond het een buitengewoon slim idee en ook dat het goed was aangepakt’, zegt De Wolf. Onder andere de al eerder
genoemde D:A:D studie en later bijvoorbeeld EuroCoord zijn internationale samenwerkingen. Reiss: ‘Vanwege de landelijke dekking is ons aandeel aan internationale samenwerkingen altijd groot geweest, en kunnen we nog altijd belangrijk bijdragen, ook aan wetenschappelijke publicaties. Ook inhoudelijk zijn we en belangrijke partner aan de gesprekstafel over de gang van zaken in deze samenwerkingen’.
Dit wordt verder bevestigd door Bruno Ledergerber, hiv-onderzoeker bij de Universiteit van Zürich en lid van de adviesraad van SHM, die nauw betrokken is geweest bij veel van de Europese samenwerkingen waar ATHENA aan meedoet: ‘Het ATHENA cohort staat bekend om haar hoogwaardige en uiterst representatieve gegevens die verzameld zijn door SHM, en heeft waardevolle bijdragen geleverd aan internationale samenwerkingen, zoals D:A:D, ART-CC, COHERE en EuroCoord’.
Er is altijd veel geïnvesteerd in de kwaliteit van dataverzameling. Niet alleen op gebied van technologie en digitalisering, maar ook training. Zo krijgen alle nieuwe dataverzamelaars een persoonlijke inwerkingstaject en wonen alle dataverzamelaars regelmatig trainingsdagen bij. De dataverzamelaars van SHM hebben ook veel bijgedragen aan de laatste technologische ontwikkeling; afgelopen jaar is het nieuwe invoersysteem DataCapTree in gebruik genomen. 'Door samenwerking tussen onderzoekers van de analysegrope, de bouwgroep en de dataverzamelaars hebben we als team een prachtig product geleverd. Het is ook bijzonder dat we zowel de inhoudelijke als technische kennis nu in huis hebben om zelfstandig het nieuwe systeem te kunnen onderhouden', zegt Zaheri.
Over een jaar is het mogelijk om te kijken wat DataCapTree heeft opgeleverd in termen van efficiëntie en kwaliteit. Toekomstplannen op IT-gebied zijn er genoeg. Zaheri: 'Als er in ziekenhuizen bepaalde standaarden komen voor het noteren van informatie in EPD's, zouden wij bijvoorbeeld de gegevens in een keer uit het EPD kunnen ophalen, zoals nu voor laboratorium gegevens al met LabLink gebeurt.' Daarmee zouden dataverzamelaars sneller de gewenste gegevens kunnen verzamelen. Daarnaast denk Zaheri dat het een overweging waard is om koppelingen met andere relevante kwaliteitsregistraties te realiseren, waarbij er rekening gehouden moet worden met privacy-wetgeving.
Ook de invoering van PrEP volgend jaar geeft weer nieuwe uitdagingen voor dataverzameling, door bijvoorbeeld het registreren van wel of geen gebruik van PrEP bij een nieuw gediagnosticeerde patiënt met hiv. Reiss: 'Je moet met de dataverzameling proberen te blijven inspelen op nieuwe ontwikkelingen en behoeften vanuit het veld, daar waar het implicaties heeft voor het monitoren van de epidemie.'
Het ATHENA cohort zal ook voor de toekomst van belang blijven om zicht te houden op het beloop van hiv in Nederland, denkt Birgit van Benthem, afdelingshoofd SOA van het RIVM - CIb. Op basis van gegevens van SHM wordt beleid gemaakt en gebruikt het RIVM de gegevens voor nationale en internationale rapportages. ‘Het ATHENA cohort is en blijft een belangrijke informatiebron om te evalueren of de doelstellingen zoals geformuleerd in het nationale actieplan soa, hiv en seksuele gezondheid zijn gehaald’, aldus Van Benthem. Pieter Brokx, directeur van de Hiv Vereniging, sluit aan: ‘Door de nauwkeurige dataverzameling is er een goed inzicht in de epidemie en kan de kwaliteit van zorg en behandeling gemonitord worden en zonodig worden bijgesteld.’
