Hiv-preventie in Europa vandaag de dag: hoe moeten we het aanpakken
Nadat ik was afgestudeerd als arts in 1982 en ik 3 jaar algemene ervaring had opgedaan, ben ik gaan werken als pulmonoloog in Devon en Londen. Vervolgens ben voor een arts gaan waarnemen in een soa-kliniek in West-Londen. Voordat ik in Londen ging werken had ik eigenlijk nog nooit een patiënt met hiv of aids gezien, maar in de kliniek kwamen veel mensen met deze infectie. Deze patiënten hadden te maken met alle complicaties die met de infectie worden geassocieerd, waaronder pneumocytose. Mijn ervaring op het gebied van pulmonologie en mijn algemene medische kennis bleken daardoor goed van pas te komen; daar had ik van tevoren geen rekening mee gehouden. Uiteindelijk kreeg ik een vaste baan als specialist in de soa-kliniek, waar ik een hele bijzondere tijd heb beleefd. Ik zal dan ook nooit de lieve mensen vergeten waar ik voor gezorgd heb. Toen er in 1996 een behandeling voor hiv beschikbaar kwam was het ook erg moeilijk om te geloven dat het zou gaan werken en dat het blijvend zou zijn.
U heeft dus het proces meegemaakt van het moment waarop er geen behandeling beschikbaar was tot de effectieve behandeling die we nu kennen. Welke rol ziet u voor preventie hierin?
In 1994 ben ik betrokken geraakt bij onderzoek naar de preventie van hiv in een vroeg stadium van een vaccin-trial. In die tijd was preventie heel belangrijk, aangezien hiv nog niet behandeld kon worden. Toen de behandeling uiteindelijk wel effectief werd, werd preventie minder belangrijk in de ogen van veel mensen. Zelf ben ik me altijd blijven realiseren dat preventie ontzettend belangrijk zou gaan worden, want zonder preventiemaatregelen is het dweilen met de kraan open. In het begin van de epidemie kwamen er zieke mensen binnen die vervolgens overleden, maar naarmate de behandeling beter werd overleden steeds minder mensen terwijl de toestroom bleef bestaan. Het enige dat je dan nog kan doen is zorgen dat de toestroom stopt en daarom zal je altijd bezig moeten blijven met preventie.
Wat verstaat u onder preventie van hiv?
De basis zal altijd het ABC blijven:Abstention, Be faithful, use a Condom. Dit werkt voor het merendeel van de personen, maar voor de resterende groep is het moeilijk om consistent condooms te gebruiken en/of bij één partner te blijven. Voor die groep is er meer nodig, maar dit hangt natuurlijk ook af van hoe de epidemie er op die plek uit ziet. Bijvoorbeeld: in het noorden van KwaZulu-Natal in Zuid-Afrika hebben alle vrouwen rond 30 jaar een kans van 50% dat ze hiv-positief zijn. Hier zijn seksuele onthouding en trouw niet voldoende. De epidemie omvat hier de gehele populatie en is daarom niet anders te controleren dan door het gebruik van een vaccin, veel testen, behandelen en het inzetten van PrEP. In West-Europa, bijvoorbeeld in Amsterdam of Londen, is de situatie anders. Hier is de epidemie geconcentreerd in bepaalde groepen, bijvoorbeeld in mannen die seks hebben met mannen. Deze groep is goed in staat om de uitleg over seksuele gezondheid te begrijpen en daarnaast gebruikt de meerderheid van de homomannen ook een condoom en/of is trouw aan zijn partner. Voor hen die dat niet kunnen weten we dat we meer moeten doen en juist in die groep is PrEP perfect. In deze setting hebben we geen vaccin nodig; ik denk dat testen en direct behandelen in combinatie met het aanbieden van PrEP voldoende zal zijn om ervoor te zorgen dat de toestroom van nieuwe patiënten minder wordt. Aan de andere kant is deze aanpak voor de sub-Saraha-Afrikaanse populaties in Europa echter minder geschikt. Deze groep ondervindt meer problemen bij de toegang tot het testen en ze ervaren meer barrières voor het testen zelf, wat het aanbieden van tests, behandeling en PrEP in de weg staat. In deze populatie moeten we ons juist richten op het maatschappelijke vlak om de toegang te vergemakkelijken en het stigma te verminderen.
In Oost-Europese landen, waar hiv wordt geassocieerd met injecterend drugsgebruik, is het weer een ander verhaal. Hier hebben de strenge maatregelen de situatie verergerd, waardoor het voor mensen moeilijk is om aan te geven dat ze risico hebben gelopen, zich te laten testen en hun behandeling te volgen. Desondanks zijn er in deze landen ambassadeurs die werken op community-niveau. Hoewel het betrekken van de community makkelijk is in bijvoorbeeld de homowereld, waar een goed netwerk is, blijkt het veel moeilijker om dit te doen in andere groepen. Toch zal het betrekken van de community in deze omgevingen moeten gebeuren, want het is wel iets complexer dan het ‘gewoon’ leveren van PrEP of een vaccin.
Zijn er in landen als Nederland en het Verenigd Koninkrijk obstakels voor PrEP?
Ja, de kosten zijn klaarblijkelijk een grote barrière. Allereerst geven alle overheden in Europa minder geld uit aan preventie dan aan behandeling, en het budget voor de publieke gezondheidszorg is laag als je dit vergelijkt met het budget voor curatieve zorg. We moeten daarom gaan erkennen dat we meer geld moeten besteden aan de publieke gezondheidszorg en preventie, voornamelijk voor jonge mensen.
Daarnaast zijn er in Nederland ook een aantal specifieke obstakels voor preventie door de manier waarop de publieke gezondheidszorg wordt gefinancierd. Hierdoor is het bijvoorbeeld niet voor iedereen mogelijk om een gratis hiv-test te doen. Dit is voornamelijk een probleem voor jonge mensen, die mogelijk de kosten voor preventie niet kunnen betalen. Het is daarom belangrijk dat overheden en beleidsmakers dit gaan erkennen en bereid zijn om ze de extra kosten (waaronder de kosten die worden geassocieerd met aanvullende screening voor soa’s) te dragen. Ze zullen het geld moeten sparen vanuit het budget voor de curatieve zorg van hiv, want de hiv-behandeling is voor het leven terwijl je PrEP alleen gebruikt op het moment dat je risico loopt. Een dergelijke aanpak is daardoor voordeliger op de lange termijn.
In het Verenigd Koninkrijk is het testen op hiv en soa’s wel gratis, evenals de behandeling van soa’s. Die behandeling verloopt via speciale ‘walk-in clinics’, die, vooral in Londen, erg toegankelijk zijn. Ze kunnen daardoor makkelijk worden gebruikt voor de distributie van PrEP en het monitoren van het gebruik ervan. Helaas is PrEP vanwege de kosten in het Verenigd Koninkrijk nog niet beschikbaar bij de nationale gezondheidsdienst (NHS). Het is erg frustrerend, maar we hopen dat de NHS snel beslist of ze het nationale PrEP-programma gaan financieren.
Voorziet u nog problemen met PrEP op het gebied van resistentie of therapietrouw van de gebruiker?
Ik denk dat er zowel bij individuen als binnen de gehele populatie geen problemen zullen komen op het gebied van resistentie. Eigenlijk denk ik dat het niet trouw volgen van de behandeling een veel grotere bron is van resistente virussen dan dat PrEP zal zijn. Hoewel ik denk dat we resistentie niet kunnen uitsluiten, moeten we het ons niet in de weg laten staan. Ook als het gaat om de veiligheid van PrEP, zeker bij jonge mensen, vraag ik me af of we controles van bloedwaarden moeten doen, tenzij deze personen naast PrEP andere medicatie gebruiken of last hebben van andere condities. De actieve bestanddelen in Truvada zijn namelijk heel veilig en we gebruiken het al jaren in mensen die leven met hiv en daarnaast ook andere medicijnen gebruiken.
Als het gaat om hoe trouw men PrEP slikt, geven we de gebruikers altijd mee dat ze alleen trouw hoeven te zijn in de periodes dat ze risico lopen. Als de mensen die PrEP voorgeschreven hebben gekregen dit alleen gebruiken als ze daadwerkelijk risicogedrag vertonen, zal dit voldoende moeten zijn. Het lastige is dat er dan nog wel mensen zullen zijn die risico lopen, maar die het lastig vinden om dat toe te geven. Als gevolg daarvan nemen ze geen PrEP als ze dat eigenlijk wel moeten doen. Alle infecties die tijdens de PROUD-studie zijn gevonden, komen ook voor in mensen waarvan het verhaal doet vermoeden dat ze PrEP niet hebben gebruikt op de momenten dat ze risico liepen. Daarnaast zijn er ook landen waar men het moeilijk vindt om trouw PrEP in te nemen als dat nodig is. Dit gebeurt dan vaak in omgevingen waarbij er sprake is van stigma rondom hiv of homoseksualiteit; dit vormt een fundamenteel probleem. Overal waar mensen moeite hebben met het naleven van de behandeling voor hiv, zullen er meer problemen zijn met het naleven van PrEP, omdat dit de mensen die PrEP slikken namelijk het hiv-label geeft, wat ze liever niet willen hebben.
Al met al gaat een groot deel van hiv-preventie om het versterken van de burgermaatschappij en de community en het werken aan het verminderen van het stigma. We kunnen dat niet alleen doen vanuit het standpunt van de zorgverlener. Daarom bewonder ik echt wat steden als Amsterdam en Parijs doen, waarbij ze alle stakeholders samenbrengen om een gezamenlijk probleem te tackelen. Het is wel erg belangrijk en effectief om politieke steun voor zulke initiatieven te hebben. We hebben meer voorbeelden als deze nodig en we moeten ze dan ook laten zien, want als mensen hiv niet als een bedreiging zien, zien ze PrEP niet als een probleem.