Het beëindigen van de hiv-epidemie in New York: lessen uit Nieuw-Amsterdam
Dr. Demetre Daskalakis is Deputy Commissioner van de divisie Disease Control bij de New York City Department of Health and Mental Hygiene. Daar stuurt hij onder andere alle programma’s aan voor het beheersen van infectieziekten (waaronder hiv, tuberculose en soa’s) in New York City. Op NCHIV 2017 zal hij gaan spreken over de strategieën van New York in de strijd tegen de hiv-epidemie.
Kunt u ons vertellen hoe u in het hiv-veld terecht bent gekomen?
Ik heb eigenlijk mijn hele leven al arts willen worden. Toen ik studeerde in de vroege jaren ’90, hielp ik met het organiseren van een evenement waarbij we het aids memorial quilt onthulden. Doordat ik zo veel mensen zag die geraakt werden door hiv en aids, realiseerde ik me dat ik me wilde focussen op de gezondheid van homomannen. Ik heb mijn opleiding gevolgd aan de New York University (NYU) en heb me vervolgens verder gespecialiseerd in Boston. Toen ik in Boston werkte, was er op een gegeven moment sprake van een controversiële acute infectie met een multiresistente hiv-stam die verscheen onder methamfetamine-gebruikers bij een commerciële sekslocatie in New York City (NYC). Dit heeft ervoor gezorgd dat ik terug ben gegaan naar NYC, waar ik uiteindelijk volksgezondheidsdeskundige ben geworden.
Uw presentatie op NCHIV heeft als onderwerp: Ending the HIV epidemic in New York: Lessons from New Amsterdam. Kunt u wat vertellen over de hiv-epidemie in New York?
De epidemie in NYC is anders dan in andere delen van de Verenigde Staten. In onze jurisdictie leven ongeveer 100.000 mensen met hiv. Gebaseerd op een CDC-model en een recent onderzoek naar seroprevalentie, schatten we dat in New York 96% van de mensen die leven met hiv bekend is met zijn of haar hiv-status. Door meer te testen hebben we het percentage mensen dat niet bekend is met zijn hiv-status weten te reduceren van 14% in 2010 naar 4% in 2015. Maar natuurlijk gaat het met 4% op 100.000 personen nog steeds om een te grote groep.
Als je dit gaat vergelijken met de 90-90-90-doelstellingen van UNAIDS, zijn in NYC 92-93% van de mensen die leven met hiv in zorg, 88% van hen zit op antiretrovirale therapie (ART) en 90% van die personen heeft een onderdrukt virus. Dat we meer zijn gaan testen houdt ook in dat we harder moeten werken om ervoor te zorgen dat zo veel mogelijk mensen op ART komen en we de 90-90-90-doelstellingen behalen.
Hoe ziet de groep mensen die leeft met hiv in NYC eruit?
De groep bestaat voornamelijk uit mannen. In 2015 waren er 2.493 nieuwe diagnoses, waarvan ongeveer 80% onder mannen werd gesteld. Ongeveer 400-500 nieuwe diagnoses worden ieder jaar gesteld onder vrouwen, waarvan 91% donker of Latina is. In deze groep ligt een van onze uitdagingen. Daarnaast worden ieder jaar ook 40-50 transgenders gediagnosticeerd met hiv.
Ongeveer 60-70% van de nieuwe diagnoses in NYC worden gesteld bij donkere en Latino MSM. Dit percentage laat zien wat er gebeurt als je een groep hebt die zich beter laat testen tegenover een groep die zich minder laat testen, en hoe stigma de epidemie drijft onder de donkere en Latino-populatie. Interessant genoeg zien we nu wel betere cijfers onder de jongere donkere en Latino-populatie. Verder zagen we in 2015 de grootste daling ooit onder MSM. Ik denk dat dit te maken heeft met het feit dat de behandeling meer wijdverbreid is in de communicatie, in combinatie met zeer goede voorlichting hierover. Daarnaast wordt sinds het einde van 2015 PrEP meer gebruikt. We zijn optimistisch en hopen dat deze trend doorzet nu steeds meer mensen behandeld worden en PrEP de juiste gemeenschappen bereikt.
Wat voor voorlichtingscampagnes over hiv hebben jullie ingezet?
We zijn de eerste stad in de VS die zich heeft aangesloten bij U=U [undetectable=untransmittable]. Hoewel we denken dat virale onderdrukking belangrijk is, betrekken we ook PrEP in onze voorlichting. Hiermee willen we aangeven dat de manier waarop je niet detecteerbaar bent niets zegt over je hiv-status, want uiteindelijk zijn behandeling en PrEP hetzelfde. Onze boodschap is dat je hiv-status alleen belangrijk is voor je persoonlijke preventiestrategie en dat je moet gebruiken wat je nodig hebt om gezond te blijven. Deze boodschap was vrij controversieel toen we hem voor het eerst deelden in onze PlaySure-campagne, maar ik denk echt dat we de issues op het gebied van risico’s en genot algemeen bespreekbaar moeten maken in plaats van ertegen te vechten of ons alleen te richten op mensen die leven met of risico lopen op hiv.
De campagnes zijn ontworpen om onze aanpak te weerspiegelen en we vonden het ook erg belangrijk dat daarbij niemand in een slecht daglicht zou komen te staan. We willen laten zien dat je, of je nu hiv-negatief of hiv-positief bent, altijd een volwaardig en goed leven kunt leiden. De enige hiv-status die niet helpt is “onbekend”. Onze nieuwe campagne heet “Bare it All” en is tot nu toe erg goed ontvangen. We hebben posters verspreid in het Engels en in het Spaans op de metro’s, in bushokjes, op billboards en via digitale kanalen als Instragram, Facebook en ontmoetings-apps. Mijn favoriete poster is die van een mooie en gelukkige transman die zijn shirt uit heeft en zijn littekens laat zien. Maar hij ziet er stralend uit, blij dat hij zijn verhaal kan delen. Het doel is om alles status-neutraal te houden. Het gaat niet over hiv, het gaat om praten met je arts en andere zorgverleners over je leven. En als je dat niet kunt, moet je een ander zoeken. We hebben meer dan 100 artsen aan ons verbonden naar wie we mensen kunnen doorverwijzen als hun eigen arts niet in hun behoeften kan voorzien.
Hoe zit het met de vrouwen in NYC?
Het aantal nieuwe diagnoses onder vrouwen daalt, maar er is nog steeds sprake van ongelijkheid. Daarom hebben we besloten om niet subtiel te zijn in onze aanpak. We staan op het punt om brieven te versturen naar zorgverleners in NYC, om hen aan te moedigen om de strategie te volgen die we hebben geïmplementeerd in onze seksuelegezondheidsklinieken. In deze klinieken krijgt iedere vrouw die is gediagnosticeerd met gonnoroe PrEP aangeboden, zoals we ook doen bij MSM. Het is een agressieve manier van werken, maar het aantal gonnoroe-diagnoses ligt dicht bij het aantal nieuwe hiv-diagnoses.
Er zijn in onze stad ook gebieden waar de incidentie van hiv onder vrouwen hoger ligt. We vragen de zorgverleners van vrouwen (met name gekleurde vrouwen) uit deze regio's om de risico-inventarisatie te beperken als de vrouwen zelf aangeven dat ze willen starten met PrEP. Ze willen namelijk vaak niet praten over risico’s op het gebied van hiv. De sociale aspecten die leiden tot een hiv-infectie zijn vooral in deze gemeenschap erg stigmatiserend en worden vanwege culturele normen vaak in stilte gehuld. We raden de zorgverleners dan ook aan om deze groep PrEP te geven als ze daarom vragen en de vraag te zien als de bevestiging dat ze een risico lopen op hiv. Er is geen noodzaak om door te vragen.
Bestaat er een barrière voor zorgverleners om een hiv-test aan te bieden aan vrouwen?
Ik denk dat we dezelfde uitdagingen hebben als in Amsterdam. Het testen op hiv gebeurt nog steeds risico-gebaseerd, ondanks dat volgens de wet van de staat iedereen ouder dan 12 jaar een hiv-test aangeboden moet krijgen als ze een zorgverlener bezoeken. PrEP is voor ons hét wondermiddel. We ontwikkelen daarom ook een PrEP-campagne die alleen is gericht op vrouwen. We hebben mensen aangenomen die naar praktijken toe gaan (zoals je dit ook ziet bij sales representatives uit de farmaceutische wereld) en zorgverleners meer vertellen over PrEP. Nadat er 3.000-4.000 zorgverleners waren bezocht, zagen we een stijging in het aantal zorgverleners die PrEP voorschreven. Het informatiepakket dat we hen gaven was echter gericht op MSM en transgenders. Daarom zijn we nu bezig met het herontwikkelen van dit pakket, zodat deze meer gericht is vrouwen. We gaan hierna nog een of twee dergelijke rondes doen, waarbij we ons alleen richten op zorgverleners die vrouwen behandelen. Onze belangrijkste boodschap gaat over testen, aangezien dit de grootste barrière is voor vrouwen.
Hoe gaan jullie de 4% niet-gediagnostiseerde personen proberen te bereiken?
Het is moeilijk om die laatste groep te bereiken, omdat dit mensen zijn die wellicht nooit te maken hebben met gezondheidszorg. We hebben een teststrategie in onze jurisdictie, genaamd “New York Knows”, die erg succesvol is geweest in de gebieden met een hoge hiv-incidentie en -prevalentie. Daarnaast mobiliseren we de community om meer te testen door PrEP hiervoor in te zetten: mensen worden gemotiveerd door PrEP, maar kunnen dit alleen krijgen als ze zich laten testen. Verder maken we veel gebruik van moleculaire epidemiologie om meer mensen in de gemeenschappen te bereiken die wellicht niet in aanraking komen met de zorg.
Hoe verkrijgen jullie de sequenties voor moleculaire epidemiologie-werk?
Door de structuur van ons surveillancesysteem krijgen we de sequenties normaalgesproken pas na 3 tot 6 maanden. Het laboratorium voor de publieke gezondheidscentra in de stad is daarom begonnen met het aanbieden van gratis resistentietests; eerst aan de seksuelegezondheidsklinieken en binnenkort bij de locaties waar de meeste diagnoses worden gesteld. Het is een goed verkoopargument, omdat alle artsen proberen om iedereen zo snel mogelijk te laten starten met therapie. Een gratis resistentietest voordat de verzekering rond is en binnen het tijdsbestek van een week is daarom perfect. We gebruiken de data om clusters te bouwen, op basis waarvan we onze aanpak aanpassen voor het bereiken van mensen die leven met hiv en nog niet in zorg zijn. Het uiteindelijke doel is om de resistentietests van alle nieuwe diagnoses in ons lab te doen.
Hoe zit het met personen die drugs injecteren?
Ondanks dat we midden in een opioïde-epidemie zitten in New York, zijn de cijfers van hiv onder personen die drugs injecteren aanzienlijk verbeterd. Vorig jaar waren er minder dan 80 nieuwe hiv-infecties in deze groep. Deze cijfers zijn substantieel beter, omdat we goede harm reduction-strategieën hebben. Ze zijn waarschijnlijk niet zo goed als in Amsterdam, maar we hebben overal plekken waar gebruikers schone naalden kunnen halen en we bieden vervangingstherapie aan. Wat Amsterdam wel al heeft, maar wij nog niet, zijn zogenoemde safe consumption rooms. Maar ik denk en hoop dat die er snel komen in NYC.
Hebben jullie specifieke strategieën om acute hiv op te sporen?
We hebben een aantal verschillende strategieën ontwikkeld voor het opsporen van acute hiv. Allereerst denken we dat het waardevol is om nucleic acid testing (NAT) te doen in hoog-risicopopulaties. Onze seksuelegezondheidsklinieken doen daarom volledige NAT-tests bij bijna alle MSM die worden getest. Het is een vrij effectieve strategie, omdat we 20% van de acute infecties in de stad vinden in de klinieken.
Daarnaast, als onderdeel van onze PrEP-strategie, krijgt iedereen die symptomen van een acute hiv-infectie vertoont een snellere solo-test aangeboden in plaats van een gecombineerde NAT-test. Verder wordt in de informatievoorziening over PrEP naar onze zorgverleners ook gesproken over acute infecties en wordt er verteld dat we NAT-tests aanbieden bij onze klinieken.
We hebben ook een goede aanloop bij onze klinieken; deze worden ongeveer 80.000 keer per jaar bezocht. Door ze aantrekkelijker te maken, hopen we dat dit nog meer gaat worden. We proberen de drempel te verlagen door er niet als een medische kliniek uit te zien en merken nu al dat klinieken meer populair en minder stigmatiserende plaatsen zijn geworden. We hebben inmiddels ook plannen voor een kliniek in Dean Street-stijl in NYC.
Het klinkt alsof NYC hard werkt aan het terugdringen van de hiv-epidemie. Amsterdam werd onlangs geprezen als een van de eerste steden die de UNAIDS 90-90-90-doelstellingen had behaald en wil nu de eerste aids-vrije stad worden. Hoe realistisch denkt u dat dit is en wat denkt u dat nodig is om dit te bereiken?
Het is goed om een doel te hebben, zeker voor een ‘shining star’ Amsterdam. Ik denk echter dat 100% aids-vrij moeilijk is, maar dat 95% wel te doen is. Het is moeilijk om een volledig onderdrukte, volledig in zorg en volledig gediagnostiseerde populatie te hebben. Zelfs als we goede cijfers hebben, blijven sociale aangelegenheden zoals armoede, drugsgebruik en geestelijke gezondheidsziektes altijd bestaan. Daarom denk ik dat 95% of 98% haalbaar is, maar ik vind het lastig om te zeggen dat 100% haalbaar is. Mensen zullen dan denken dat de hiv-epidemie voorbij is.
Dus 98% is uw doel voor New York?
Ja ik ga voor 98%! Maar we moeten niet vergeten dat als 90% van de mensen die leven met hiv een onderdrukt virus heeft, nog steeds 10% van de 100.000 mensen geen onderdrukt virus heeft. En dat is alsnog een groot aantal en ook de moeilijkste groep om te bereiken.