Dr. John Blandford bespreekt de economische achtergrond van ‘treatment as prevention’
Dr. John Blandford is een keynote spreker tijdens NCHIV 2012. Momenteel is hij hoofd van de afdeling Health Economics, Systems and Integration van de Division of Global HIV/AIDS van de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hij is opgeleid als econoom en heeft veel gewerkt met professionals in de gezondheidszorg en epidemiologen om de economische voordelen en waarde van verschillende HIV-gerelateerde programma’s te begrijpen, in het bijzonder vanuit het perspectief van volksgezondheid. Zijn werk bij het CDC draagt ook bij aan het duurzaam opschalen en in stand houden van wereldwijde HIV-programma’s onder het US President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR). Wij spraken met Dr. Blandford over zijn ideeën over ‘treatment as prevention’.
Kunt u een overzicht geven van de voordelen, economische of andere, van het geven van antiretrovirale therapie (ART)?
Als we kijken naar PEPFAR, dit is eigenlijk gestart als een noodreactie, gericht op preventie en op het geven van zorg en behandeling met direct voordeel voor individuele HIV-patiënten. Maar toen het programma eenmaal liep, vonden we bewijs voor andere voordelen voor de samenleving. Door ouders te behandelen waren er minder kinderen die wees werden. Door mensen gezond te houden waren er ook voordelen voor werkenden, voor welvaart van huishoudens en voor de productiviteit. Ook werd ontdekt dat behandeling de incidentie van transmissie van de infectie vermindert, omdat het de hoeveelheid virus, de ‘viral load’, in de lichaamsvloeistoffen vermindert. Dit bleek duidelijk uit de HPTN 052 studie, waarin een afname van 96% in seksuele overdraagbaarheid van HIV aan een niet geïnfecteerde partner te zien was. We beginnen nu beter te begrijpen dat het geven van behandeling aan hen die het nodig hebben bredere voordelen heeft.
Hoe kun je ‘treatment as prevention’ vergelijken met andere preventiestrategieën?
Het is belangrijk dat het geven van antiretrovirale behandeling aan individuen wordt gezien als een onderdeel van het combinatie preventiepakket. Ook moeten we ons focussen op andere preventiemethoden met veel impact, zoals (vrijwillige, medische) besnijdenis bij mannen, gebruik van condooms en preventie van transmissie van moeder op kind. Alles bij elkaar hebben deze methoden een groot effect op het verminderen van de incidentie van HIV-transmissie en zijn zo van grote invloed op de HIV-epidemie.
Kun je uitleggen hoe de recente financiële crisis invloed heeft gehad op PEPFAR en de beschikbaarheid van ART?
Gelukkig heeft PEPFAR veel politieke steun binnen politieke partijen en dat heeft geholpen bij het vasthouden van een redelijk niveau van financiering. Als gevolg van de financiële crisis zijn bij PEPFAR en ook internationaal de financiële middelen wel afgevlakt. Dit betekent dat we voortdurend innovatieve manieren moeten vinden om mensen toegang te geven tot de beschikbare programma’s met veel impact. Hoe kunnen we zo effectief mogelijk gebruik maken van de middelen?
Wat we tot dusver gezien hebben, is dat sinds PEPFAR gestart is, de efficiëntie van de programma’s flink toegenomen is. De initiële investeringen in gezondheidssystemen en human resources werpen nu vruchten af voor de lange termijn. PEPFAR gaf bijna $1100 per patiënt per jaar uit aan behandeling toen PEPFAR startte. Het kost PEPFAR nu $335.
Toen de focus verlegd werd van een reactie op een noodgeval naar de lange termijn, werd aan landen gevraagd om nationale programma’s over te nemen. In sommige landen, zoals Zuid-Afrika, zijn nationale overheden bezig met opschaling van de programma’s en het geven van substantiële bijdrages om de behandelprogramma’s te steunen om zo levens te redden en de kosten op de lange termijn laag te houden. Tegelijkertijd moet erkend worden dat sommige lageloonlanden met zware epidemieën waarschijnlijk externe steun nodig zullen blijven hebben.
Dus wat we zien is dat behandeling aanzienlijke voordelen heeft voor zowel de patiënt als voor de samenleving en dat de kosten aanzienlijk omlaag gegaan zijn. Dit suggereert dat behandeling kosteneffectiviteit verbetert en misschien zelfs kosten bespaart.
Welke andere uitdagingen zijn er als ‘treatment as prevention’ overwogen wordt?
Ik denk dat therapietrouw een belangrijk onderwerp is. Om optimale gezondheids- en preventievoordelen te kunnen realiseren moeten patiënten toegang hebben tot behandeling, behandeling ook ondergaan en vervolgens trouw zijn aan de therapie. We moeten manieren blijven vinden om het makkelijker te maken voor patiënten om toegang te krijgen tot en trouw te blijven aan therapie. Ook moeten we dit op een manier doen die echt rekening houdt met de gezondheidssystemen en de beperkte aanwezigheid van middelen en personeel in ontwikkelingslanden. Dus vanuit het oogpunt van volksgezondheid moeten we kijken naar innovatieve manieren om therapie te kunnen geven en om de noodzakelijke middelen te leveren, zoals personeel en toegankelijke zorgfaciliteiten.
Een voorbeeld van een innovatief pilot programma is een programma dat geïnitieerd werd door Artsen Zonder Grenzen in Mozambique. Daar hebben ze een manier gevonden om therapie te geven door een groep te vormen van 5 tot 6 patiënten. Van die groep maakt elke maand een persoon de reis naar de kliniek om therapie op te halen voor alle groepsleden. Ook helpen ze elkaar trouw te blijven aan de therapie en geven ze elkaar sociale ondersteuning. Groepsleden bezoeken afwisselend de kliniek, zodat elke persoon in ieder geval eens in de zes maanden langskomt. Op die manier worden de lasten van zowel de patiënten als het personeel van de kliniek en apotheek verlicht.
Wat denkt u dat er gedaan moet worden om er zeker van te zijn dat ‘treatment as prevention’ de meeste impact heeft?
Als je bedenkt wat we allemaal weten van de voordelen van het geven van antiretrovirale therapie, vind ik dat het de verantwoordelijkheid is van volksgezondheidsprofessionals om met de aanwezige middelen zo efficiënt mogelijk HIV-behandelingsprogramma’s beschikbaar te maken voor zo veel mogelijk mensen. Met nog meer efficiëntie van de programma’s en strategische verdeling van middelen kan opschaling van toegang tot antiretrovirale therapie bereikt worden. En samen met andere preventiemethoden kan het de koers van de epidemie wijzigen.